DRG/DIP进入2.0时代，“低分”病人能否绝迹｜医保支付方式改革大调研

编者按：

到今年底，全国所有统筹地区将全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，这项改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用，但仍面临诸如医疗服务质量、医保基金使用效率、参保人员满意度等多方面的挑战。

近期，第一财经启动“医保支付方式改革大调研”，前往江苏、河南、安徽等地进行采访，广泛听取医保管理者、医疗机构、医务人员以及参保人员的意见和建议，旨在全面了解医保支付方式改革的实践，深入探讨改革进程中遇到的挑战与问题，以期为改革凝聚更多的社会共识，促进医疗医保医药的协同发展。相关报道将陆续发布。

深化医保支付方式改革作为医保改革的一项重要任务，写入了二十届三中全会决定中。按照既定的日程表，到2024年年底，全国所有统筹地区全部开展按病种或病组付费方式改革。

从启动试点到全覆盖的5年间，按病组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极的作用。但也像其他DRG付费先行国家一样，医疗机构在支付方式改革的过程中出现了诸多的“异化”行为，如分解住院、低标准入院、挑选轻症、推诿重症、费用转嫁、不合理的绩效分配等问题，让一线医护人员“叫苦”，也损害了参保人的利益。

第一财经在地方采访时发现，近来医疗机构应对支付方式改革的“异化”行为突出体现为“冲量”，即医院过度扩大医院服务量，在地方医保基金增速放缓的情况下，“冲量”引发全国多地DRG/DIP的点值贬值（实行费率法的地区体现为基准费率下降）。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜认为，医疗机构过度冲量将使医保支付改革陷入“死亡螺旋”困境，在基金总量不变或增长率低于冲量增长率的情况下，点值贬值，所有医院利益都会受损，主动控费才是医疗机构在DRG/DIP支付方式改革下的最优选择。

7月23日，国家医保局办公室发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。

国家医保局相关负责人对第一财经表示，DRG/DIP2.0版通过更加科学的分组规则在一定程度上规避了医疗机构冲量的风险，但若要更加有效抑制这种行为，需要医保医疗改革的协同，地方医保部门和医疗机构建立起定期的信息沟通机制，地方医保部门也需要创新监管模式。

医疗机构“异化”行为为何产生

DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费，根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况形成不同的诊断相关组，每一个诊断相关组确定统一付费标准；DIP付费，即按病种分值付费，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值，形成支付标准。

国家医保局于2019年启动了DRG/DIP的支付方式试点；2021年11月提出《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，逐步在全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作。

国家医保局的数据显示，截至目前，已有384个统筹地区开展了DRG/DIP支付方式改革，占比超过90%，其中26个省份所有的统筹地区实现了支付方式改革的全覆盖。改革地区参保人员个人负担一年累计约减少215亿元。

现实中，DRG/DIP的支付方式改革对医疗机构既有的管理模式、盈利模式、绩效考核制度都形成了新的挑战，出现了一些医疗行为的扭曲，比如业内流传的“医生不敢看病了”“一手拿手术刀，一手拿计算器”，推诿“低分”病人等，同时有医疗机构也表示，医院出现亏损、DRG/DIP限制新技术发展等。

廖藏宜认为，DRG付费改革引发的医疗服务不良行为，本质上是原有医保各类违法违规行为的“延续”，是DRG明确病种组合支付标准背景下医疗机构的消极应对行为，医疗资源不合理利用加剧，在浪费资源的同时加重了患者负担，损害了参保人合法利益。

一位地方三甲医院院长对第一财经表示，按项目付费实行了几十年，医疗机构人员对于DRG/DIP支付改革后确实有不太适应之处。

一位资深的医疗问题研究者表示，现在临床已经出现很多让“老医生”们“叹为观止”的医疗行为，有临床医生对一些本可以保守治疗的疾病采用了花费更加高昂的治疗方法，因为DRG/DIP规则规定，手术组的费用要高于操作组，操作组又高于保守治疗组，所以医生会选择比较高的组别来为病人医治。

有些地方还出现了“非医嘱出院率”高涨的情况。“有医疗机构临床医生和收费护士就站在病人的病床前，盯着收费系统来做诊疗决策，当医疗资源消耗快达到医保定价天花板，就和病人说必须出院了，如果不出院明天医保就不给你报销了，让患者和家属自己主动要求出院而非医嘱出院。”上述研究者说。

现实中，也有一些地方由于DRG/DIP支付改革规则制定得不合理，导致医疗机构过分内卷，从而出现了推诿病人等不良后果。具体表现为部分医疗机构面对资源消耗高、治疗难度大或是潜在经济负担重的重症患者时，可能会选择拒收或是推诿这些患者。

记者在与医院院长交流时，院长们均表示，公立医院一定不能拒收患者，同时也希望医保部门能够进一步完善规则，对这类收进来可能就要科室贴钱治病的病例能够有特殊的支付方式。

而此次通知中就提出，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5%以内。

如何避免医疗机构“冲量”

全国很多地区都出现了DRG/DIP的点值（分值单价）快速贬值。从DRG/DIP原理上来看，点值（分值单价）的大小主要与医保基金的盘子和医疗机构提供的服务量相关。

廖藏宜认为，医疗机构的“冲量”冲动来自于对DRG/DIP支付方式改革定价逻辑的不了解。

以DIP为例，有医疗机构认为，DIP付费下，过度控费会降低全市DIP病种的基准分值，从长远来看不利于自身利益最大化。但实际上，在DIP付费下，控费是单一医疗机构的最优博弈选择，控费虽然降低基准分值，但在基金总量不变或增加的情况下，能够增加分值单价，从而让所有医院都得利。

“我对支付方式改革期待的一种理想状态是，医疗机构按照DRG/DIP的要求去提高技术和服务水平，同时提高内部管理来控制不合理的服务，医保部门能够按照我们提供的合理服务来支付，不要让医院亏损。”上述地方三甲医院院长说。

“面对医疗机构的冲量冲动，医保部门应该建立一套与医疗机构沟通对话的机制，及时向医疗机构通报医保基金运行和点值下降的情况，这样有助于医疗机构及时地调整医疗服务的行为，从而避免医疗机构因信息不对称而引发的点值下降。”国家医保局相关负责人说。

这位相关负责人表示，要避免点值下降首先是要把医保基金总额预算做足，从源头杜绝“钱不够分”的问题，其次就是要加强与医疗机构的及时沟通，让医疗机构知道盲目冲点数并不划算，最终得不到它想要的利润，同时还要完善配套政策，比如DIP技术规范一个月一结算，不再是等到年底清算，这样医院就能及时发现点值的下降，从而及时纠正它的医疗行为。

加强三医改革协同是解决支付方式改革中各种矛盾的必由之路。通知提出，各统筹地区要进一步落实关于向社会公布医保基金运行情况等要求，定期向定点医药机构等“亮家底”,提高工作透明度。鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据和医疗数据共享共通， 形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。

廖藏宜认为，医院要避免走入这种“死亡螺旋”的困境，必须要有正确的盈亏观。医保基金只解决了医院的收入端问题，盈亏主要与医院的成本支出相关，医院必须形成成本管控的意识，不能再一味地想要过度医疗或是盲目扩张。同时，医保通过战略购买去引导医院，并对医院进行监管，也不应是硬性的行政强约束，而应是一种正向的经济激励引导。

本文转自于   第一财经