历时5年半的热射病工伤终被认定
6年前的7月19日下午，罗义在四川省绵阳市安州区一个建筑工地上中暑晕倒。
这是他来这个工地打工的第三天。他的工作环境，是一个几米深、约100米宽的基坑，头顶太阳直射。这个住宅区项目正在打地基，他负责支模，搭建建筑框架。入院时，罗义体温超40摄氏度，被诊断为“热射病”——中暑最严重的一种，马上被推进重症监护室。中暑晕倒时，他头部着地，产生挫伤，这和高温一起导致他颅内压升高，医生为他的头骨开了小孔减压。6天后，罗义还是抢救无效去世。
这位农民工当时51岁，是一个农村家庭的顶梁柱。虽然罗义没有劳动合同，但晕倒前一天，项目刚刚给他买上工伤保险，这使他顺理成章拥有工伤理赔的权利，只需按流程去人力资源和社会保障部门进行工伤认定。
可这条路走得艰难。直到今年5月15日，家属才拿到75.6万元的工伤死亡赔偿款。
近6年间，至少两位检察官、7位律师为此奔波。今年4月2日，该案在四川省高级人民法院（以下简称“四川省高院”）开庭，四川省人民检察院（以下简称“四川省检察院”）检察长出庭支持抗诉，四川省高院院长任审判长。
四川省检察院工作人员告诉中青报·中青网记者，“两长同庭”的设置不常见，目的是宣告案件重要性，强化社会对这一事实的认识：职业性中暑属于职业病，可以认定为工伤。该案也被纳入最高检印发的典型案例。
2018年7月25日，绵阳市安州区人民医院为罗义开具的病情简介 图/受访者供图
不予认定工伤
2018年夏天是那时“有史以来最热的夏天”。当年7月14日至8月15日，中央气象台首次连续发布33天高温预警。四川升博律师事务所距离罗义工作的工地不过100米，律师程蟒在那里工作，他知道事发那几天有多热。
但是，他对高温致伤致死的情况还很陌生。他从1998年开始执业，这是第一次听说热射病——一种发病快、死亡率较高的疾病。
他接下这个案子时没多想。从传统工伤认定思路来看，罗义在工地晕倒后死亡，倒地时还挫伤了头部，这很符合“三工”因素认定工伤的条件——在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。
通俗地说，工伤分为事故工伤和职业病工伤。在工伤保障体系中，这是两种截然不同的情形。前者多为外伤，由一次事故造成，后者与长期职业环境有关。程蟒想走的就是第一条路。
从这个思路来看，“应该是很平常的一个案件。”程蟒回忆。考虑到家属手里不宽裕，他甚至没收代理费，告诉罗曦，“如果官司打赢了再给钱，如果官司没打赢的话就算了”。
其实，劳动者工作时中暑，走“职业病”的路来认定工伤，是一个在制度设计中早就被确定的、清晰的路径。根据《工伤保险条例》第十四条，患职业病的应当认定为工伤。现行的《职业病分类和目录》发布于2013年，其中，在物理性因素导致的职业病中，第一项就是中暑。甚至我国2002年、1987年公布的职业病名单中，中暑已然在列。
但包括程蟒在内，许多人对此并不熟悉。据长江网消息，截至2019年9月4日，武汉市当年高温中暑报告病例572例，只有一名木工向武汉市职业病防治院申请了职业病诊断。
更重要的是，相比职业病工伤，事故工伤的认定环节更少。头部挫伤也是罗义的死因之一，如果能认定事故工伤，对程蟒和当事人来说更好。但后来的司法鉴定和工友证言，使得这一思路无法被严密论证。司法鉴定报告上写道：热射病、日射病成立；倒地过程中头部着地并颅内损伤的可能性较大。“可能”一词意味着讨论空间。工友的证言提到：“下午7点左右，罗义正在往工地外走时，突然发生中暑，倒在地上。”其中也没有提到“头部着地”。
2018年10月29日，罗义家属向绵阳市人力资源和社会保障局（以下简称“绵阳市人社局”）申请工伤认定，11月9日，绵阳市人社局通知要求补交职业病诊断证明书。
这意味着，程蟒只能回到职业病这条路上来。团队的当务之急是取得一份关键证据：具有职业病诊断资质的医疗机构出具的职业病诊断证明书。
和医院的普通诊断不同，职业病诊断要在专门机构进行。我国有132种法定职业病，截至2018年年底，全国有职业病诊断机构478家。每家诊断机构拥有的诊断资质不同。职业病诊断医生只能对自己考取资格证的职业病类别进行诊断，除了要确认病情、死因，还要建立职业史与疾病之间的因果关系。
绵阳市人社局给了15天补正（法律用语，指补充修正——记者注）期限。程蟒和同事开始寻找诊断机构。
当时，他们发现，绵阳市有几家职业病诊断机构，却没有职业性中暑的诊断资质。四川省只有两家有职业性中暑诊断资质的机构，都在成都。程蟒说，团队里几个律师打了很多通电话，医院表示，要病人本人来才可以受理。律师挂号来到成都的医院后，医生说可以凭当时医院开具的病例和尸检报告来诊断，但需要用人单位配合出具职业史证明。
职业史证明信只有一页纸，要写有“工种、工作时长、接触职业危害因素”，盖上用人单位公章。就罗义的情况，要在危害因素这一栏写上：高温。
这是最难的一步。起初向人社局申请工伤认定，该建筑公司还在申请表上盖了章，但后来不愿再配合。事故发生后，该公司曾和家属签署补偿协议，补偿家属30多万元（除医药费外）。公司提出，要把钱退回，他们才配合。其实工伤保险赔偿款由工伤保险基金承担，单位不需出钱。但根据现行法规，用人单位可能会因为未提供足够劳动保护措施而受到行政处罚。
而且，公司与家属签署的只是“补偿协议”。一位法律人士解释，补偿与赔偿不同，补偿只是“出于同情”，不代表家属放弃了任何工伤赔偿的权利，双方协议中也明确提到，不会以任何理由将这笔钱索回。
补正期限已到，职业病诊断证明没能开出。很快，绵阳市人社局作出不予认定工伤的决定。
父亲去世后，罗曦吃不下、睡不着，一周瘦了10斤。压力大，她哭也哭不出来。那几年，她除了上班就是在跑维权的事。她不想放弃：“这个事情最后要有个结果。”
2018年12月，罗义家属交给绵阳市人力资源和社会保障局的说明，描述获取职业病诊断证明之困难，“补正不能” 图/受访者供图
检察官介入
案子来到绵阳市人民检察院（以下简称“绵阳市检察院”）检察官吴洋面前时，又过了两年，是2021年2月了。
吴洋看到的是一份几百页的案卷。里面有法院一审、二审、再审被裁定驳回的材料——一个案子要充分尝试了法院的救济渠道，才能最终走到检察官面前。从业以来，程蟒代理过上千起案子，走到申请检察院监督这一步的只有个位数。
这份几百页的案卷，显示着家属与律师的又一段努力：
由于不服绵阳市人社局认定结果，2019年5月，家属向绵阳市安州区人民法院提起行政诉讼。法院判决，绵阳市人社局认定结果错误，限期重新认定。
当时的法院意见与程蟒最初的思路一致：在工作时间和工作场所内，因工作原因（高温环境中连续工作）受到事故（中暑后突然晕倒，致头部着地）伤害。
绵阳市人社局不服一审结果，又向绵阳市中级人民法院（以下简称“绵阳中院”）提起二审诉讼，二审意见指出一审的漏洞：罗义摔倒时头部着地一事，没有充分证据；他虽患有热射病，但没有职业病诊断证明，不能证明这是“职业病”。
二审法院判决绵阳市人社局胜诉。家属向四川省高院提起再审请求，很快被驳回。
检察官吴洋干了20多年检察监督了，看到案卷，他觉得，由于缺乏证据，人社局的认定结果、法院二审判决都没错。客观上说，他反而觉得一审判决有点“同情弱者”了，证据弱。而人社局也有保护国家资金安全的义务，“这是天然的职责”，他们按照现有证据作出决定，吴洋认为没问题。
这位检察官说，这种案子如果简单处理，可以结案了，作出“不支持监督”的结论。
“这样做我们也没有错的，法院也没有错，人社局也没有错。但我们始终在想一个问题——老百姓怎么感受到公平？”吴洋说。
“给他一个诊断的机会，这个对他是最公平的。”吴洋还是绕回职业病诊断这个关键证据上。
律师整理了一份四川省内具有职业性中暑诊断资质的医疗机构名单，吴洋照着名单，在地图上搜出医院咨询电话，以家属名义，说明罗义的情况，一层层转机到对应的科室咨询电话。他打了十几个电话，有德阳的、广元的，包括成都的省级医院，电话中答复都是不受理，原因大多是“没在这里就医”。
由于在电话中被轮番拒绝，在当地新冠疫情严重的2021年9月，吴洋开了检察院的介绍信，和律师一起到了成都的四川大学华西第四医院（以下简称“华西四院”）。他和当时坐诊的医生谈了很久，医生没有拒绝受理，但还是提出需用人单位出具职业史证明。
回到绵阳，吴洋以检察官身份去过两次用人单位，甚至拉上安州区检察院的领导一同前往。公司老总来接待他们，但仍“找各种理由”不出具材料。
根据2018年12月修订的《中华人民共和国职业病防治法》，用人单位不配合出具职业史证明，职业病诊断医疗机构可以请当地卫生行政部门介入。吴洋记得，华西四院给绵阳市安州区卫生健康局发了函，他自己也去该局问过，遭到了拒绝。
中青报·中青网记者看到一份该卫生健康局给华西四院的盖章书面回函，时间落款为2022年3月22日。回函表示：此事发生于2018年7月，应适用2017年第三次修正的职业病防治法。当时，承担该职责的是“安全生产监督管理部门”，而非2018年12月第四次修正的职业病防治法中规定的“卫生行政部门”。
这条路还是走不通，无奈之下，吴洋和华西四院提出一个“变通的方法”，由检察院来出一份证明给医院。
吴洋说，罗义的职业史，在法院一审二审中，属于“已经查明的事实”，他把案卷中能够证明他工作内容、接触高温的内容摘出，写了一份证明。“我们检察院负责任的，我们检察院盖章的。”这是绵阳市检察院第一次向医疗机构出具这样的材料。
华西四院最终接受了这份破例得来的证明。2022年4月28日，3位医生共同为罗义出具了《职业病诊断证明书》，诊断罗义为“职业性中暑（热射病）”。此时，距离罗义死亡已近4年。
据此新证据，绵阳市检察院向绵阳市中级人民法院提出再审检察建议，建议启动再审。但证据未被绵阳中院采纳。后来，吴洋听说，法院内部存在争议，有人认为这份证据出现太晚，需要推敲。
对检察官来说，这又是一个可以放弃的时刻，大多数案子走到这一步就停了。但吴洋想不通，他觉得证据效力足。经集体讨论，2023年2月13日，绵阳市检察院提请四川省检察院向四川省高院抗诉。
后来吴洋对中青报·中青网记者回忆：“我们要感谢省检察院，我们的路也只有提请省检察院抗诉，如果省检察院不支持，我们也就没有任何办法了。”
2019年1月25日，绵阳市人力资源和社会保障局作出不予认定工伤决定 图/受访者供图
激活睡眠条款
2023年2月，四川省检察院接手该案，启动了新一轮调查。案件承办人魏薇到绵阳七八次，走访绵阳市人社局、用人单位、律师、检察官、家属，所有的细节从头去问。2023年11月14日，根据调查结果，四川省检察院最终向四川省高院提出抗诉。
案件也得到四川省高院重视。魏薇说，进入抗诉阶段后，两院就细节问题分歧不断，最终他们达成的一致是：“死者家属最初不能提交职业病诊断证明是客观原因造成的，不应该让当事人承担不利后果。”
2024年3月29日，两院少见地联合向绵阳市人社局制发司法（检察）建议书，建议绵阳市人社局重新启动工伤认定程序。魏薇解释，以前往往是一家来出，叫司法建议或检察建议。此前，四川省检察院也提出过向人社部门制发检察建议，绵阳市人社局表示，绵阳中院二审判决仍在生效，不能仅依据检察建议重新启动认定。
4月2日，四川省高院的法庭上，绵阳市人社局当庭表示将根据新证据重新启动工伤认定程序，当事人表示，愿意撤回向四川省高院的再审请求。法官准许，终结再审程序。5月15日，家属收到了76.5万元工伤赔偿款。
这场庭审旁听者中，来自四川省人力资源和社会保障厅、卫生健康委、华西四院、四川大学法学院的代表受邀旁听。魏薇告诉中青报·中青网记者，四川省检察院将和四川省高院制发社会治理建议，建议省人力资源和社会保障部、卫生健康部门完善工作，不让该案暴露出的问题重复出现。
回顾案情，检察官吴洋和律师程蟒总觉得，制度设计存在问题：这条路是被堵住的，当事人没有获得诊断的机会，是“死循环”。
而华西四院一位参与罗义职业病诊断的医生告诉中青报·中青网记者，他认为，职业病诊断流程是比较完善的，“大家能够按照国家的规定来自觉负起自己的责任，整个应该是没有什么阻碍的”。
我国现行的职业病诊断管理制度，主要由一部法律和一份文件写就：2018年修订的职业病防治法与2021年发布的《职业病诊断与鉴定管理办法》（国家卫生健康委员会第6号令）（以下简称“6号令”）。两者多数条款相似。
其中，对诊断流程中可能出现的问题，确有丰富的制度设计。
职业病防治法与6号令都明确：劳动者依法要求进行职业病诊断的，“职业病诊断机构不得拒绝劳动者进行职业病诊断的要求”。
吴洋和程蟒都告诉中青报·中青网记者，在2018-2021年间，他们以家属名义，拨打省内十几家具有职业性中暑诊断资质的医疗机构咨询电话，包括成都的省属医院，都曾因“患者本人要来”“没在这里就医”被拒绝过。
前述华西四院参与罗义诊断的医生告诉记者，医院其实没有这样的要求，只要病历、诊断等资料完整，不是必须患者本人前来。济南医院职业病科副主任医师王焱向中青报·中青网记者说，济南医院也没有这种要求，这类针对热射病的回顾性诊断一直可以做。
律师管铁流专业代理职业病案件多年，他说，他还从未遇到过诊断机构以“没在这里就医”拒绝的情况。但是近两年，他在工作中确实至少了解到10个案例，劳动者都遇到诊断机构的拒绝，“想不到的一些理由”。2022年一次噪声聋患者的咨询中，患者强调深圳市一家诊断机构要求必须有单位出函才受理，而要用人单位先出函医院才能受理，其实是2002年的制度了。
2022年，山东崇辩律师事务所律师朱晓凯也代理过一起热射病认定工伤案。他的经验是，诊断机构受理还是较为通畅的，案子还是卡在下一步：用人单位向诊断机构出具职业史证明信。
前述6号令提到：职业病诊断机构进行职业病诊断时，应当书面通知劳动者所在的用人单位提供职业病诊断资料，用人单位应当在接到通知后的十日内如实提供。
实际工作中，王焱向记者介绍，医院接诊后都会给用人单位去函，以EMS形式邮寄，要求在规定期限内提供资料。但朱晓凯说，他的感觉是，其实这种函“就像银行发的催还账单一样”，效力不大。
如果医院的公函起不到作用，6号令第二十四条规定：职业病诊断机构可以依法提请卫生健康主管部门督促用人单位提供。
朱晓凯办理的案子经历过这一环节。虽然后来各种原因促成下，该案成功拿到了职业史证明信，但他的感知是：“大部分这种监督只是起到一个调解作用。无非就是去给喊一喊，企业不配合他也没办法。”相比之下，他觉得劳动关系确认环节中，劳动监察的执法力度要强得多，有罚款有公示。
如果卫生健康部门介入后，依然获取不了职业史证明，6号令第二十八条规定：职业病诊断机构应当结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，并参考劳动者自述或工友旁证资料、卫生健康等有关部门提供的日常监督检查信息等，作出职业病诊断结论。
职业病防治法中也有相似条款。2011年，修正案草案中首次出现这一条款，当时，北京义联劳动法援助与研究中心主任黄乐平发表意见称：“可参考劳动者自述”是修正案草案的一大亮点，如果能够实施到位的话，对于化解职业病诊断难的问题是往前迈出了一大步。
但2022年，黄乐平接受中青报·中青网记者采访时曾提到，实践中，“职业病鉴定机构很少依据劳动者的自述进行职业病诊断”。管铁流对此的感受相似，“我们的诊断鉴定机构包括卫生部门，都不敢”。
程蟒能理解医生的处境，在他看来，在没有用人单位证明下作出诊断，医院会“把自己置于风险之中”，有被用人单位起诉的风险。
2022年4月28日，罗义取得职业病诊断证明书 图/受访者供图
探路
“大家都不懂。都没有见过，都是在探路。”朱晓凯说，热射病认定工伤，这是一条“少有人走过的路”。
受全球气候变暖影响，2023年，我国全年平均气温比2018年又上升了0.41摄氏度。
职业性中暑分为热痉挛、热衰竭、热射病三型，严重程度依次升高。王焱告诉记者，近几年来到济南医院做职业病诊断的中暑病人中，属热射病型的最多。王焱说，热射病治疗过程花费高，经常要住院一个月，还要用到昂贵医疗器械，花20万元是常有的。认定工伤后，劳动者至少能报销这笔巨额医药费。
有律师此前对媒体提到，热射病认定工伤过程之难，主要来自两部分。一是确认劳动关系难，大学生暑假工、层层分包的工人，很难确定劳动关系。二是职业病诊断难。因为热射病属于疾病，不能认定事故工伤，而要走职业病诊断流程。
在罗义案中，第一个环节的难被跳过。他虽没有劳动合同，但项目为他购买了工伤保险，这使他不需要大费周折去证明劳动关系。这和一项政策有关，2014年后，多地明确“先参保，后开工”原则，有工伤保险参保证明，才能核发施工许可证。
罗义案难点主要在下一环节，职业病诊断。
程蟒也有疑问：既然职业病诊断过程如此繁琐，跳过职业病诊断直接按照事故工伤认定，是否行得通？热射病发病急，在主观上给人感觉像“事故”。
我国现行《职业病分类和目录》中有132种职业病，多为慢性病，急性中暑和急性中毒较为特殊，发病急、发病快。此前也有对急性中毒的讨论称，急性中毒是否可跳过职业病诊断环节，简化步骤。律师管铁流介绍，现实中，大部分急性中毒还需要职业病诊断，但诸如氨气急性泄漏事故，患者可能不需要职业病诊断，可直接去认定工伤，“作为安全生产事故”。
但实践告诉他，简化流程并不就是万全之策。
事故工伤多为外伤，治疗往往是一次性的。而职业病是疾病，多有后遗症，就医需求在后续缓慢出现。管铁流介绍：“直接让他去做（事故）工伤认定的人，他本身是一片好意，因为这个（职业病）诊断费时费力。”但是，绕过职业病诊断直接认定工伤后，后遗症的后续治疗费用报销会出现麻烦。
律师朱晓凯看到的是另一重矛盾。他说，工伤案，尤其是职业病工伤案走下来，程序很多，如果每个环节都充分博弈，起码要七八个诉讼。这些流程的设计有合理之处，例如劳动仲裁前置，本是为了保护劳动者。但现实中，用人单位会用尽所有法定程序去拖时间，家属等着用钱治病，往往就无奈和用人单位“和解”了。他代理的那起热射病认定工伤案，在劳动关系确认环节已经花了很久，走到用人单位出具职业史证明信这步时，用人单位还在拖，当事人都快过了工伤认定的申请时效。
有时，漫长的维权路也考验着人性。朱晓凯观察，奔波维权的主要是患者子女。朱晓凯说，有时候，越是懂法的子女，越容易畏难，放弃维权，选择吃点亏，和用人单位“私了”。
4月28日，最高人民检察院印发《检察机关依法维护劳动者合法权益典型案例》，罗义一案入选。
回顾近6年的维权路，罗曦说，她感到“很庆幸”，“要是遇到一个稍微不负责任的律师或是检察官，这个事情根本就走不到头”。她正从父亲去世的阴影中走出。她和父亲关系一向很好。电话里，父亲总是说开心事，但罗曦还是观察出父亲打工辛苦。他曾在青海打工两年，被晒得很黑。
他们的最后对话是在事发两天前。电话里，罗义说他从外地回来了，在绵阳找了活儿，工地就在罗曦租的房子不远处。罗曦很高兴，让父亲来她这住，父亲说“好”。
维权成功后，罗曦制作了6面锦旗，吴洋一面，绵阳市检察院集体一面，律所两面，四川省检察院两面。最终一面也没有成功送出去。四川省检察院检察长回复，这只是他们的本职工作。
（为保护当事人隐私，文中罗义、罗曦为化名）
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