医保基金在药店“流失”为何难防？

门诊共济机制改革将定点药店全面纳入门诊统筹后，多地定点零售药店医保基金结算金额呈现快速上涨的态势。加强对定点药店的监管，防止医保基金的跑冒滴漏，成为从中央到地方的医保部门当下面临的一大任务。

第一财经日前在浙江绍兴召开的“门诊支付方式改革暨定点零售药店监管”学术研讨会上了解到，一些地方已经采取了包括总额控制、分级管理、视频监控、线上筛查+线下核查、智能审核等多种措施来对定点药店进行全方位全链条的监管，但由于定点零售药店具有分布广、市场化程度高等特点，医保监管仍然存在较大的难点和堵点。

这次研讨会的主办者之一、中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜表示，对定点药店的监管难在药店买药是一种纯销售行为，难以体现出医疗行为所需要的“有病有症”。此外，与公立医院的公益性不同，定点药店是市场主体，医保在对定点药店的监管过程中需要尊重市场规律，把握好对市场主体的监管尺度。

定点零售药店违法违规高发

2019年至2023年，国家医保局先后共曝光了18期违法违规使用医保基金典型案件，披露了180家次定点医药机构的违法违规使用医保基金行为。其中，涉及定点零售药店共31家。

主要涉及违规行为有，将医保基金不予支付的药品或商品串换成医保药品；空刷、盗刷医保凭证；伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目；伪造处方或费用清单；为非定点药店、中止协议期间的定点药店或其他机构进行医保结算等行为。

一位多次参与国家飞检的业内人士对第一财经表示，随着国家医疗保险政策的不断调整变化，新形势下定点零售药店的服务范围也在不断扩大，从原来城镇职工个人账户刷卡购药服务扩展到慢特病、门诊统筹共济药品、跨省异地就医医保药品、“双通道”等药品服务，占用医保统筹基金的量也越来越大。

“市场经济条件下，定点药店和医疗机构在管理、政府参与、社会公益性、市场地位等方面有很大的区别，定点零售药店的完全市场化行为及逐利需求容易诱发违规，而且定点零售药店量大面广，利益关系复杂，违法违规行为多发，监管难度大。”这位人士说。

从数据来看，国家药监局在《药品监督管理统计年度数据（2022年）》披露，截至2022年底，全国药店数量已突破62.3万家。据国家医保局通报，截至2023年8月底，全国定点医药机构达到了107.8万家，其中定点零售药店达48.4万家，占比为44.90%。医保定点药店覆盖范围正逐步扩大，数量已占定点医药机构总数近半。

门诊共济机制改革后，定点零售药店医保基金结算金额也快速上涨。截至2023年8月，已有25个省份约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。

第一财经从地方了解到，2023年我国一些地市的门诊统筹基金支出出现了大幅增长，甚至数倍于2022年的支出，定点零售药店结算占统筹基金的支出金额也出现同步增长，东部一个地级市2023年定点零售药店发生的统筹基金结算金额比2022年增长近250%。

去年末，在“药店已停止统筹额度支付”“医保门诊统筹到12月底就不报销了”等传言的误导之下，一些地区甚至出现了参保人的“突击消费”，有些药店的货架都被抢空了。

门诊报销限额只是一个参保年度内参保人门诊就医可报销的最高支付标准，而不是每个人都要报到最高限额。参保人在错误言论的引导下购买了不需要的药品，也大幅增加了医保基金的支出，给医保基金的安全带来了隐患。

一位参与药店监管的人士表示，由于药店和参保人是简单消费关系，以及药店存在内部管理缺失和逐利冲动，更容易和参保人形成利益结盟，医保部门的监管手段也不足，对药店的违规行为难发现、难取证。

第一财经还了解到，新技术的使用也形成了一些新的风险点，比如一些参保人违规将医保卡交给药店老板“盗刷”，他自己买药时还可以刷脸支付等。

中央和地方探索有效的监管模式

过去医保基金监管的重点是医疗机构的住院行为，门诊共济制度改革之后，门诊和定点药店成为医保监管的两大重点，业内普遍认为，门诊比住院难监管，而药店又比门诊难监管。

上述参与国家飞检的人士认为，门诊统筹政策推进速度与现有监管法律法规制度、条件不匹配，放管服之后，医保对定点药店的准入标准和规范不足、门槛低，现有的监管力量尚不适应“宽进严管”的要求。

一位地方医保人士表示，现在对单体药店的管理是一个难点，单体药店违规之后，医保部门对它进行取消定点协议的处罚，药店经营者马上会把这个药店注销再重新申办，按照放管服的要求，几个月之后他又可以再次拿到医保定点资格。

针对定点药店监管出现的新情况和新问题，中央和地方都在探索有效的监管模式，在保障参保人可以在家门口的零售药店方便地求医买药的同时，也让医保基金保持安全稳定地运行。

国家医保局已经连续两年将定点药店纳入国家年度飞行检查的范围内。从今年5月起启动的2024年飞行检查针对定点零售药店主要是三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

近期，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈。国家医保局基金监管司有关负责人表示，医保部门将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管。

地方也在探索一些行之有效的监管模式，有些地市从医药服务管理措施入手，强化协议处理，比如湖北武汉市通过修订完善医保服务协议，建立考核制度，规范进销存、外配处方管理，将考核与医药费用清算、质量保证金的兑付、医保协议的签订以及定点零售药店的退出相衔接。

还有地市加强智能审核和大数据等技术手段的应用，山东省日照市已经上线了药品追溯码，能够有效防止药贩子和药店合谋“倒药”。

上海市闵行区深入推进零售药店跨部门综合监管，针对零售药店行业的风险特点，近日采取“双随机、一公开”的检查方式，抽取24家医保零售药店，由区市场局、区医保局、区卫健委开展跨部门联合检查。

区市场局检查发现主要问题是“未按规定公示企业相关信息”“医疗器械质量管理记录未落实到位”；区医保局检查发现主要问题是“处方药配售不规范、特殊药品超限量配售、年总额超量售药、药品超性别超范围配售、药品进销存不符”；区卫健委检查发现主要问题是“未建立消毒产品进货检查验收制度、消费产品标签说明书不符合要求”，存在问题药店均已责令整改。

廖藏宜表示，完善总额预算对于门诊统筹和药店监管都是非常重要的，做区域总额预算的同时也要坚持单个定点机构的预算控制，这样才能让医保基金支出在合理的范围内增长。

本文转自于   第一财经