2022年12月11日，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布一则通知，通知提到，12月底前，乡镇卫生院要开设24小时运行的发热门诊。这之后，全国乡镇卫生院和村卫生室陆续开放。对绝大多数基层医生来说，这是他们第一次直面新冠。
突然“放开”
2022年12月25日早上六点，天还没亮，村医韩联丰就到了自己的卫生室。他打开接诊室的灯和空调，调到最高的30度，暖风一阵阵吹进60多平方、被分成四个医疗区域的卫生室里。他不敢脱下身上的短棉服，今年入冬以来，他所在的河北省邯郸市广平县某乡镇，暖气供应就时断时续，有时整天整夜都不供暖。此时室外温度在零下，他戴上眼镜，坐在方桌前看资料，也暖和不到哪儿去。当村医20年来，韩联丰知道村里老人起得早，他也尽量在六点前到卫生室。
天刚亮，就陆陆续续有人到卫生室打针、拿药。上午十一点多，一位独行的84岁老婆婆佝偻着背，颤巍巍走进来要打退热针。跟面对所有患者一样，韩联丰戴着n95口罩、一副橡皮胶手套，给老婆婆测体温——低烧，再做个抗原检测。老婆婆第一次做抗原，棉签捅入鼻孔后，她的右眼角渗出眼泪。得出阳性结果后，韩联丰又测了她的血压、心率，询问身体感受。确认体征无大碍，他在注射液里加了一支抗病毒成分药物，液体几乎充满了一整个针筒，缓缓注射进老人的身体。
韩联丰村卫生室外设的简易房间，过去三年，一旦有病人发热，要先在观察室隔离。（作者供图）
六个多小时里，韩联丰接诊了20人左右，12岁到84岁的都有，其中中老年人最多，症状都与发热、感冒有关。除了一部分几天前来卫生室做过抗原的村民，以及拒绝做抗原的村民，其余大约10位发热患者全部是阳性。韩联丰叮嘱阳性患者尽量居家，不要过分害怕病毒，有问题随时联系。一上午，他很少有时间坐下，累了就弯一下小腿，在等抗原结果的缝隙，去室外抽一支烟。
就在几天前，韩联丰接诊时还匀不出“抽烟的时间”。他告诉本刊记者，12月14号到21号是卫生室就诊人数最多的时候。“最忙的一天，只是打针，就接近200人，输液也有20多人。门诊数量是疫情之前的五倍多。”小小的诊疗室、观察室坐满了人，抗原检测结果中，“十个有八个都是阳，我没在晚上12点前睡过觉。”
这样的忙碌，与他12月11号收到的一则通知有关。这一天，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组发布了一则通知，内容是关于农村地区如何应对新冠肺炎。通知中提到，12月底前，乡镇卫生院要开设24小时运行的发热门诊。“乡镇卫生院为村卫生室配送中药和抗原检测试剂盒，加强对乡村医生的培训，提高乡村医生为新冠肺炎重症高风险人员提供抗原检测指导、居家健康监测、药物对症治疗的能力。”韩联丰也很快接到村委、镇卫生院的通知，开始接诊所有发热病人，不论是否感染新冠。
在韩联丰口中，这叫“放开了”。他觉得有点“突然”，因为在此之前，新冠还是一种村医没有接触权限的疾病。他们和疫病最直接相关的工作就是为辖区村民做核酸，或者支援其他地方做核酸。韩联丰和新冠最近的一次接触，就是一个月前，他们村检测出阳性病人，韩联丰被划为密切接触者，拉去广平县城隔离了一周。当时正是阳性病例数快速上涨的时期，乡镇每天的全员核酸检测中，都有核酸出现混管异常，不少村子处于“静默”状态。但在“放开”之前，韩联丰从没直接接触过确定的阳性患者，更别提接诊。
而在“放开”后第三天，到韩联丰卫生室的阳性发热病人就超出了50人，第四天直到21号，都是接诊高峰期，“我没想到病毒在农村会传染这么快，根本反应不过来。”韩联丰对本刊记者说，他一开始还穿一身白色防护服、戴上面罩接诊，两三天后，病人越来越多，他觉得全身防护干活不利索，干脆把防护服和面罩脱掉，真正直面患者。
实际上，比村卫生室更早几天“放开”的，是镇卫生院。韩联丰所在镇卫生院院长牛泰告诉本刊记者，他在12月9号前后，去广平县参加了国家卫健委的电视电话会议。会议上要求下辖七个镇的卫生院重新开设发热门诊，不得拒诊。第二天，镇卫生院就有一位工作人员发烧、检测出阳性，居家隔离。很快，卫生院其他工作人员也陆续感染。12月12日，牛泰记得很清楚，“卫生院四名医生只剩我自己没倒下，三名护士也只剩下一位。那天有百十来个发热病人，围着我的桌子等着打针、拿药。”
但要求“放开”的力度还在加大。12月16日，国务院联防联控机制综合组发布《加强农村地区新冠肺炎疫情防控和健康服务工作方案》，提出乡镇卫生院发热诊室要“应设尽设”“应开尽开”，加强发热、止咳、解痛类药品储备，适应农村居民用药需求，村卫生室要做好开药和随诊服务。
“应开尽开”后，基层医疗机构（指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室）承担了绝大多数乡村阳性患者的诊治工作。根据国家卫健委数据，截至2021年底，全国共有基层医疗卫生机构97.7万个，其中乡镇卫生院近3.5万个，村卫生室59.9万个。牛泰所在的乡镇，就是3.5万数据中的一个。该镇户籍人口3万多，65岁以上的老人大约3600个。
“放开后，村医起到了分级诊疗的最大作用。”牛泰说，村里老人习惯了头疼、发热就在村上看，“开点药，10多块钱就能治好，如果到县城去，检查和输液，至少要一百多，村卫生室和乡镇卫生院能减轻村民更多负担。”但这一次，面对快速涌来的患者，基层医生很快发现一个问题——没药了。
缺药
12月23日下午，牛泰的办公室里，时不时有老人进来，从兜里掏出空空的药盒子，放在桌上，指定拿某种药物。
“没有”牛泰看了眼，是感冒药。“现在有别的牌子的感冒药，你要不要？”老人点了点头。
“这已经是比较好的情况了。”牛泰告诉本刊记者，就在一周多前，卫生院连感冒药也没有，只有注射类药物。“刚放开就有人囤药，拿药都是三、四盒，我们不知道后续那么多病人，头两天就把药卖完了。再去进货，什么药也进不到了。”牛泰说，卫生院进药只有一个途径，就是在政府医疗系统内招标成功的医药公司。缺药时，工作人员在一个国家级网络平台上填入药物信息，一两天后，医药公司就把药送到卫生院。
往常，卫生院每周二进药，最晚周五就到货。但这一次，平台“失效了”，牛泰很着急，给平台上几家医药公司打电话，回复都是“没有药。”“按照规定，我们不能跟平台之外的其他药商联系，这次特别被动。”
韩联丰的村卫生室，也是在同样的网络平台订货。过去，都是医药公司把药送到镇卫生院，村医再去取药。但这一次，韩联丰在“放开”后第三天卖光了库存的所有退热药——20盒布洛芬颗粒、1000片对乙酰氨基酚片。其中1000片退热药，还是2019年底，疫情之前的存货。
2022年12月21日，安徽淮南，寿县堰口镇江黄村卫生室村医陈继武为发热患者分装退烧药片（图 | 人民视觉）
过去三年，因为针对疫情的药物管控，全国各地村卫生室、乡镇卫生院不准售卖四类药物：退热药、止咳药、抗生素、抗病毒药物。而这四类药物与慢性病药，是基层医疗机构销售量里占比最大的两种。“老百姓最常见的就是感冒发烧、头疼脑热，还有慢性心脑血管疾病，我们村医也治不了更多病症。但是过去三年，不准卖四类药物，一旦有村民发热，就要坐上救护车，送到县医院。”韩联丰说，疫情前，他的卫生室每天接诊4、50人，大多是感冒发烧。像布洛芬这样的退热药，他每月备货两次，每次最少7、80盒。疫情后，有时一天连10个病人都没有。他也不再从平台进四类药物。
转机发生在今年夏天，韩联丰所在乡镇的村卫生室允许接诊阴性发热病人了，前提是抗原和核酸结果均为阴性。“去县医院测核酸，结果出来后到我这登记，只要是阴性，我都能拿药。”他又恢复了退热药进货，但数量不多。进货量按接诊量估算。“每天看发热的病人最多一两个，有时一周也没一个，以布洛芬为例，我每月备货一次，每次10盒左右。”
突然“放开”后，韩联丰面临着从医二十年从没遇到过的问题——缺药。用完存货后，他再想去国家级网络平台上申请药物，发现打不开页面，登陆不上了。王若愚是邯郸市一家医药公司的员工，她告诉本刊记者，12月中旬前后，是医药公司最忙的时候，主要原因是产能不足。“制药员工，仓库的、物流的员工，几乎全阳了，100个人里就两三个能上班，系统运作不起来。”
没药的日子里，韩联丰还剩下的医疗手段就是打针、输液。他以前尽量少给病人输液，一是价格贵，每瓶4、50元，打针或者口服药只要十多块。二是输液时间长，对老人来说有风险。但库存药在第三天消耗完后，他只能给饮食出现问题的老人输液、补充营养。
好在还有在基层医疗体系工作多年的人脉，韩联丰认识几个医药公司的熟人。12月14日，他联系上国家平台之外的两家医药公司，布洛芬颗粒价格直接翻了一倍多，从6元涨到13元。注射药物原本每支5元左右，涨到了15元。但“再贵也得买，不然老百姓吃不到药。我是小客户，每次只能拿几千块的药。有一次去县城，对方只有6盒布洛芬，你说要不要？不要就给别人了。”
病人激增那一周，韩联丰每天趁午饭时间，开车去县城拿药。回到卫生室后，把布洛芬拆开，袋装零售。一个病人两袋，每袋1.2元，只挣一毛钱。那几天有村民跟他抱怨价格贵，“我跟他们解释原因，而且如果去镇上私营的药房买，价格只会更贵。”他说自己唯一的“先见之明”，是意识到“放开”后，抗原检测将更加日常，便立刻从一个同学那买了50盒抗原，每盒25个，后续才有机会给患者免费测量。而在镇卫生院和邻近的其他村卫生室里，本刊记者看到，没有抗原供给病人检测，也没有病人主动问起抗原。“就当发烧来治。”一位村医说。
2022年12月21日，安徽淮南，寿县堰口镇江黄村卫生室村医陈继武为出现发热、干咳、乏力、咽痛等新冠病毒感染相关症状的村民进行抗原检测。（图 | 人民视觉）
缺人
2022年12月23日下午，牛泰告诉本刊记者，他觉得镇上发热病人的第一波高峰已经过去。一是因为就诊数量下降到每天4、50位，接近疫情前的正常数量。二是卫生院开始进到一些普通的感冒药，感染新冠员工也逐渐康复，可以上班了。他估算，自己卫生院服务的镇上两万多常住村民，在这第一波高峰里大概感染了70%左右。
办公室里，坐在牛泰对面的，是当天刚“复工”的员工小刘。她是今年刚毕业的医学专科生，通过三支一扶项目（支教、支农、支医、扶贫）到镇卫生院支医两年。她感染新冠第五天了，在工位上一直咳嗽，嗓子哑得说不清话。牛泰说，卫生院全体30名员工，有一半以上的人开始复工。此前最严重时，他找不到医护人员值夜班，就自己睡在办公室旁边的小房间里值班。他听说的更差的情况是，隔壁几个乡镇卫生院因医护人员感染，被迫关门停诊。
牛泰自己也感染了新冠，发烧一天，但症状较轻，没有休息。这次“放开”，除了缺药外，他再一次感觉到基层医疗机构“没有人”。
以他所在的镇卫生院为例，30名员工，除后勤、行政等岗位，只有4个医生、3个护士。护士负责打针、输液、照顾十几个住院病人，平日就忙不过来。12月12号那天，发热患者太多，牛泰只能自己上手给病人打针。另外，整个卫生院只有一名保洁，直到12月26日还没复工，卫生间里堆满纸巾。原本，镇卫生院旁边有个核酸亭子，“放开”后也提供核酸检测服务，但员工大量感染后，核酸亭也关了。为此，卫生院还遭到一个想做核酸的村民投诉
12月15日，国家卫健委宣布，要增加基层医疗卫生机构人力，通过二三级医院派人支持基层，和招聘近五年来离退休人员等措施，来缓解基层应对疫情的压力。但在牛泰看来，这些措施很难落地。“县里的二三级医院也常年缺人，这次放开疫情管控，他们也大面积感染，根本帮不到我们。至于离退休人员，我知道的，基本都被县医院，或者更大的医院返聘走了。”
牛泰很赞同每年的三支一扶项目，“为基层输送了人才”。但两年支医时间结束后，很少有年轻人选择留在镇上。他计算过，自2008年项目开始，镇卫生院里接触过将近30个毕业生，只有4个留下来当了医生，其中一位还是牛泰的亲属，经劝说后才留在卫生院。
“我们的待遇太低。”牛泰认为这是基层医疗机构留不住人才的主要原因。广平县以农业发展为主，2017年脱离贫困县，县城周边很少见到工厂。“几十年来，我们实行自收自支的模式，简单来说就是企业化运营。”牛泰说，基层医生收入来源主要有两个：第一，每年下乡做公共卫生服务的补助费。包括疫苗预防接种、儿童孕妇老年人健康管理、居民健康档案管理等14项内容；第二，医疗服务费用。包括药品补助费和出诊费。其中药品实行零差率销售，购入和售出价格一致，之后再根据销售总额，收到一定的补贴。但从2021年3月开始，牛泰所在的镇卫生院就没有再收到药品补贴费。卫生院只能在进药时欠款，“拆东墙补西墙”发员工工资。即便这样，到今年12月，镇卫生院已经拖欠员工工资六个月了。
财务上的捉襟见肘，走进牛泰所在的镇卫生院就能感受到。进卫生院的第一感觉是“冷”。这座四层高的建筑没有开暖气，只在医护人员办公室、住院病人房间开了空调。大厅和走廊里没有阳光，中午的温度还不如室外高。牛泰说，卫生院诊治的病人，还是以心脑血管等慢性疾病为主，妇产科也在十多年前被取消。但即便是老年人常见的慢性病，卫生院也只能简单拍x光片，最多住院观察。本刊记者看到，在三楼一间病房里，一位慢性病老人躺在病床上，床边立着一罐蓝色的氧气瓶，老人不断发出“唉、唉”的呻吟声。“没办法，我们连呼吸机也没有，老人只能靠吸氧缓解痛苦。”牛泰说。
韩联丰的卫生室也经受了人手的考验。根据2022年《中国卫生健康统计年鉴》数据，国内村卫生室的数量，较疫情之前的2019年减少了1.68万个。韩联丰所在村有2100名村民，规模中等，有两个卫生室，算是条件比较好的。韩联丰庆幸自己还没出现新冠症状，能开门接诊。接诊人数高峰那几天，他69岁的父亲也去卫生室帮忙。
“父亲以前做了四十多年村医。这次看发热的村民太多，就到卫生室帮我给病人量体温、测抗原，我负责打针、输液和拿药。如果没他帮忙，我可能没有时间吃饭、去县城进药。”韩联丰说，父亲12月18号傍晚也开始发烧，烧了五天才退。“他原本就有点基础性疾病，我也内疚，要不是为了帮我，他可能会晚一点感染。”
韩联丰村卫生室内的一个房间。2022年12月中旬，这里坐满了发热前来看病的村民。（作者供图）
回归村医角色
12月25日中午十二点半，韩联丰终于能坐下来休息。他脱掉橡胶手套和白大褂，往座位后一仰，算是结束了上午的工作。
他今年44岁，个头不高，是附近几个村子少见的年轻村医。二十多年前，他在父亲影响下学医，“父亲是村子的赤脚医生，很受尊敬，村民身体的大小毛病都依靠他。”今年，他18岁的儿子刚入大学，也是医学专业。
韩联丰喜欢医生这个职业，熟悉的村民都信任他，治好病人也让他有成就感。尽管村医要24小时待命，也会遇到不少“意外”。说到这，他指了下自己有点浑浊的右眼，那是六年前一个雨夜，他去一户村民家看病的路上，手电筒没电后，滑倒摔伤的，所幸没影响视力。
从医20年来，这是韩联丰第一次遇到大流行病。2003年的非典没有波及到河北农村，当时刚入行的他只是跟着卫生院老院长走家串户，宣传勤洗手、消毒、保持个人卫生等基本知识，并没有感受到亲临“火线”的紧张。更早的流行病记忆，则来自父亲的讲述。那是上世纪80年代，改革开放之初，村内的疟疾大流行。“当时特别多发热病人，国家免费送药，我父亲年轻，就挨家挨户送药，也告诉大家注意卫生。”
和这些过往比起来，新冠病毒是一个强大得多的对手。虽然之前多少了解过这个病毒的特性，但新冠的传染速度之快，还是超出了韩联丰的预想。十来天里，病毒像一个大浪打过村庄，村内大部分村民都有了症状，也直接导致了缺药、人手不足等紧张状况。但忙碌中的他，也感到一种久违的“踏实”，“终于能回到三年前的状态，专心看病了。”
韩联丰说，2020年疫情刚开始，每村就成立了小分队，队内一名村干部、一名村医。一开始是去路口值班，给过路村民测温，劝阻村民不要随意走动。核酸出现后，基层医疗工作者负责在辖区内采集核酸。“起先是一周两次，后来两天一次，今年开始，几乎是每天都要做。一旦出现阳性，整个镇又要重新做一遍。”根据广平县融媒体的消息，2022年4月29日，广平县南韩镇李庄村村医李志明，在为村民上门核酸九天后，由于极度疲劳去世。
“最忙最累就是今年11月。”韩联丰说，当时河北、北京各地阳性病例上涨，他每天早上五点多起床，来不及吃早饭，就到村委，穿上防护服采核酸，到中午十一点半脱掉衣服，才吃上第一顿饭。“天气冷了后，哈出的气体把面罩弄得雾蒙蒙，睁大了眼睛采核酸，忍不住掉泪。采完核酸，手指都是僵硬的。我后来想办法，在橡胶手套里加一个薄棉手套，也没什么作用，就是心理安慰。”韩联丰说到这里，似乎想到了什么，提高了语气。“更过分的，是我们做核酸没有任何补贴，我在网上看很多地方的村医都有核酸补贴，你能不能给呼吁呼吁？
现在，回归医生的角色后，韩联丰最担心的是村内的独居老人。“放开”后，他所在的村有4名老人去世，全部是有基础性疾病的空巢老人。“其中一个老人，昨天（12月24日）刚埋。”老人七十多岁，本身就有偏瘫，说不出话。一周前摔了一跤，躺在床上，老伴以为躺几天就能恢复，也不敢麻烦子女。直到一周后，儿子去看望老人，才发现父亲体征很弱。韩联丰接到老人儿子的电话，到老人家里检查——体温四十度，新冠阳性，血压高，呼吸阻力大，瞳孔对光反射不灵敏。所有都是重症的体现，他拨打120，四十分钟后老人被送到县医院，到医院一小时后就去世了。
类似的老人因新冠去世，韩联丰在其他村也听了不少，加起来有十几个。“原本老人在冬天最难熬，今年更难熬，暖气也供应不上。前几天我特别忙，没时间给老人一个个打电话，接下来的重点，就是联系村内老人，随访，及时发现重症。但前提还是要准备足够的药，如果能像我父亲当时面对疟疾那样，国家给村民免费发药就好了。”韩联丰说。
和牛泰的判断一致，韩联丰也觉得，放开后村庄遭遇的第一波感染高峰已经过去了，接下来，基层医生要面对的是春节前后的返乡潮。对此，牛泰比较乐观。他刚收到广平县卫生局送去的1100盒连花清瘟颗粒、200瓶布洛芬片，并负责把这些药物分给18个村的卫生室。“连花清瘟颗粒23.57一盒，跟过去的进货价一样。虽然不是免费，也比村医在外买涨价的药好一点。”有药在手里，医生们的心里就踏实很多。而且“在外地打工的村民基本也感染过了，回乡后问题应该不会很大。”
韩联丰则在利用这段高峰过后的平静期，抓紧时间学习，“没事我就看看书，看看手机，学习下网上一些专家讲的知识。”但如果下一个感染高峰来临，具体能做些什么，如果没有国家卫生系统的帮助，属于一个基层医生的手段手段也非常有限。韩联丰希望县里能尽快给村内老人安排接种第四针新冠疫苗，并趁着现在来卫生室的病人数量减少，每天中午去城里找药。这是他从上一波猝不及防的感染高峰里凭个人能力得到的经验：“尽量多准备些药。”
本文转自于 三联生活周刊
