医保基金紧平衡挑战和全链条支持政策迭出的现实张力之下，如何平衡医药创新和可负担性？
10月27日，2024年国家医保谈判在北京全国人大会议中心拉开序幕，为期四天，为近年来最早的一次。
今年有440个药品通过了形式审查，经专家评审、结果确认，最终有162个通用名药品坐上谈判桌。相较去年，通过形式审查的药品数量增加，参加谈判的略有减少。
不少企业感受到了更为严峻的考验。现场一家北京企业告诉财新，在国家医保局9月召开的企业沟通会上，开宗明义便强调了医保基金当前的紧平衡现实，希望企业能够多准备几套预案。“专家过评率不足50%”的消息也在近期扰动着行业的预期。
不过在一名创新药企市场准入负责人看来，由于过往几年未谈判成功药品仍会继续申报，并不能单纯以通过率来衡量评审的松紧程度，如果一定要看通过率，也应看今年首次申报谈判的药品情况。
财新在现场了解到，上午和下午的谈判分别在8点半和14点半开始，来自全国各地医保系统的25名谈判专家分为五组，每组谈判时间在半小时左右。首日进场的企业有默沙东、拜耳、诺华、赛诺菲等跨国药企和恒瑞、信达生物、正大天晴、宜昌人福、云顶新耀、四川科伦等本土企业，品种涉及慢病、抗病毒、镇痛、罕见病等。第二天上午则包括阿斯利康、百时美施贵宝、罗氏、海思科等。
具体来看，PD-1/PD-L1、ADC、CAR-T、EGFR-TKI等高值创新药品俨然今年谈判的关注焦点。
作为全球首个获批的肿瘤免疫+抗血管生成药物，康方生物的依沃西单抗注射液（商品名：依达方）因与“药王”帕博利珠单抗在头对头数据上“掰手腕”成功而引人眼球。其于今年5月刚获批，用以二线治疗非小细胞肺癌（NSCLC），相较帕博利珠单抗可以多延缓肺癌患者的疾病进展5.3个月。
康方生物旗下另一款用于治疗既往接受过含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌的双抗产品卡度尼利单抗注射液（商品名：开坦尼），此前价格从13220元/125mg/瓶下调至6166元/125mg/瓶，降幅53.4%，被行业视为跻身医保的主动尝试。二者今年均是首次拿到谈判入场券。
连续几年折戟医保的CAR-T继续发起冲击。除复星凯特和药明巨诺外，过去一个谈判周期内新获批上市的两款产品——合源生物的纳基奥仑赛注射液和科济药业的泽沃基奥仑赛注射液，也进入到形式审查名单，竞争料将更为激烈。不过囿于超过百万的天价治疗费用，谈判前景如何尚存在巨大的未知数。
此外，作为去年炙手可热的ADC药物，第一三共/阿斯利康的德曲妥珠单抗、罗氏的维泊妥珠单抗也主动降价，将再战医保；三代EGFR-TKI方面，贝达的贝福替尼新增单药一线适应证，近期因一系列骗保人员调查而再获关注的阿斯利康的奥希替尼新增联合化疗一线适应证。
医保谈判是每年医保目录调整工作的一环，药企在两轮报价后超过医保底价115%的将出局，落入范围内将继续磋商谈判，最终形成谈判价格。据财新了解到，首日有企业在第一轮报价超出底价的115%，最终第二轮价格虽有所降低，但仍谈判失败。据国家医保局安排，预计将于11月公布目录调整结果，明年1月1日起正式执行。
以2018年国家医保局成立为节点，谈判已步入第七年，这道横亘在医保谈判和创新药企之间的定价难题再次被提及。迅猛的人口老龄化叠加医疗费用增长，医保基金愈发吃紧，对于已勉力提升制度内各项待遇的医保部门，支付意愿必将再三谨慎斟酌。天平另一侧，今年以来，从国家到地方一系列政策端对创新药的全链条支持表态又让行业浮起遐想，期待在支付定价上予以更多倾斜。
中国药科大学医药市场准入政策研究中心副主任李伟分析，今后对申请纳入医保药品进行更为严格的价值评价一定是趋势。一方面，“价值购买”不仅体现在测算环节、综合评审环节，专家也需要判断“哪些药品适合纳入后续的谈判测算”。另一方面，不同于医保目录动态调整初期，市场积累了比较多存量创新药、医保部门也存在较多购买需求，愈发严格的价值判断才能保证基金使用效率。
前述企业市场准入负责人观察，今年国家医保局经历了主要领导层的变动，谈判保持平稳基调，延续了过去鼓励创新比较好的一些做法，在全链条支持创新药上升至国家战略背景下，国谈作为其中一个环节，估计未来可能会迎来一些变化或调整。
回望每一次谈判，如何科学规范评估，完善参照药品选择标准、ICER阈值水平、续约谈判规则、高值药品创新支付等规则的探索，寻求企业合理利润和患者可负担之间的最优平衡点，将是未来很长一段时间内决策部门和业界一致努力的主旋律。
作为治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，CAR-T价格普遍超过百万元。这让他们在“50万不谈，30万不进”的隐形谈判门槛下，一直被挡在医保大门外。
随着获批产品增加，今年闯关医保谈判的玩家也更多。除了驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液，其他四款国产CAR-T产品均出现在了本次通过初审药品名单中，分别是复星凯特的阿基仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液、合源生物的纳基奥仑赛注射液以及科济药业的泽沃基奥仑赛注射液，后两款产品为首次入围初审名单。
不过这仅仅是第一步。国家医保局解释，通过初步形式审查仅表示该药品符合申报条件，获得了进入下一个环节的资格。还需要经严格评审程序，然后独家药品需谈判、非独家药品需竞价，只有谈判或竞价成功后才能最终被纳入目录。
作为最早获批的国产CAR-T，复星凯特已经连续三年通过初审，但最终折戟，去年复星凯特和药明巨诺则直接缺席了最后的谈判环节。
诚然，在“保基本”的指挥棒下，医保基金尚无余力负担以CAR-T为代表的高值创新药物。另一方面，考虑到成本因素，CAR-T企业主动大幅降价亦不现实。
复星国际联席CEO陈启宇曾告诉财新，CAR-T产品与传统药物不同，其制备过程高度个性化，设计在医疗机构采集、运输、生产和回输等环节，设计大量质量控制工作，例如其生产线上一个操作工的培训花费就要30万元，“目前来看还是一个高成本的流程。”
基本医保之外，CAR-T正探索包括商业保险在内的多种支付手段。据2023年年报，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液已被列入70个商业保险产品及105个地方政府的补充医疗保险计划，2023年全年，51%的已回输患者获得保险补偿，赔付比例为30%至100%。复星医药在2024年半年报中透露，截至6月底，旗下CAR-T被纳入超过110款城市惠民保和超过80项商业保险。
今年1月，复星凯特试水按疗效付费，患者使用旗下产品治疗后，若无疗效或疗效不佳，将原路径返还定价的一半即最高60万元，返还费用将由企业最终承担。该项目负责人齐渊元表示，CAR-T的特殊之处是其个体化、定制化，所以企业和临床才能清晰地看到每个患者的疗效，有较好数据支撑。
新一轮冲刺打响。今年8月，复星医药董事长吴以芳在业绩沟通会上表达了进入医保的决心：“我坚定地认为CAR-T疗法应被纳入医保，这个产品确实给患者带来了价值。”合源生物的纳基奥仑赛注射液在获批后开出的首张处方定位为99.9万元/支，首次突破百万元大关，被行业解读为向医保谈判门槛积极靠拢的信号。
李伟分析，中国上市的6款CAR-T产品中，主要适应证包括弥漫性大B细胞淋巴瘤非特指型、复发或难治性多发性骨髓瘤、复发或难治滤泡性淋巴瘤，这在目前医保目录中并非“无药可用”，这一定程度上对医保谈判中“买卖双方”的博弈局面形成影响。
此外，就现在CAR-T较为复杂、严格的生产流通体系而言，他认为即使纳入医保后，如何确保在医疗机构的配备、落地、供应也是一个顾虑。
为给予行业更为明确的预期，简易续约规则自2022年开始运行。药品协议到期后，根据种类和具体情况，有纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三种选择，前两者无需再次谈判、流程更为快捷。
例如，连续两个协议周期均未调整支付和支付范围的独家药品、或非独家药品、或连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”达到8年的药品，满足任一条件可纳入常规目录乙类管理；若不纳入常规目录管理，基金实际支出未超过预算、未来两年支出预算增幅合理、市场环境未重大变化的独家药品可简易续约。
简易续约降幅普遍低于重新谈判，企业对此喜闻乐见。在2023年医保谈判，100个续约药品中有70%的品种以原价续约，31个品种因销售额超出预期等原因需要降价，平均降幅仅为6.7%；同时这100个续约药品中有18个增加了新的适应证，仅1个触发了降价机制。这意味着其余新增适应证的药品保持原价，回应了企业因持续价格下降、削弱研发和上市新适应证的疑虑。
李伟了解到，企业普遍认可续约规则的完善和改进，对纳入目录的产品一定会选择主动续约。但同样存在一些诉求，如纳入医保后在同类药物中处于价格水平比较低的产品，在现有续约规则下新增适应证仍需降价，可能对拓展海外市场带来一些困点。
整体上看，今年续约规则与往年基本保持一致，竞价方面增加了“对支付标准有效期到期品种经专家评审纳入常规目录管理”的表述。
不过一家药企人士观察到，续约的口子可能正在缩小。他告诉财新，公司今年有一款产品新增适应证面临续约，按照以往要求可以直接简易续约，今年沟通后医保部门要求重新谈判。“医保局这样安排也是合理的，毕竟多数企业先选择更易获批的小适应证，我们这次申报的是大适应证。”他说。
另据财新在现场了解到，有不止一家企业的药品本符合简易续约的条件，因为过去一年销售额超过医保基金支付预期，划入重新谈判的队列。
按照国家医保局部署，简易续约的有效期为两年，这意味着在2022年首批续约的企业即将面临再次续约。有医保专家建议，对于高值创新或者“双通道”药品，其推广和进院落地耗费时间本身就较长，可考虑适当延长简易续约的周期。
随着制度成熟定型，谈判降幅逐渐稳定在60%左右的区间，“灵魂砍价”的场面渐行渐远，但不少企业仍如履薄冰，给予创新药物更大溢价空间一直是行业的呼声。
医保谈判的价格是怎样形成的？主要有药物经济学分析和医保基金预算影响两把尺子，前者根据临床获益程度，同时参考国际最低价、市场竞争程度等因素综合判定。后者对比谈判药品以现有价格和估算的谈判价格分别纳入医保后，对基金的影响情况，综合衡量最终价格。两者各自测出价格，取其低者为谈判“底价”。
但在高值用药保障的场景下，基金预算的影响更为突出。前述创新药企市场准入负责人称，相对于药物经济学评价，基金影响测算缺少公开统一的分析模型，大家普遍认为二者分别决定着谈判价格的“天花板”与“地板”。
他进一步解释，正因如此，国家医保局也努力寻找基金测算科学有效的方法，“四象限坐标系”就是传说中的前两年实践。第一象限中的药品拥有良好的临床价值，医保购买意愿较强，谈判成功的可能性就更大，据他了解，去年纳入目录的药品中，落在第一象限的占极少数。
鼓励创新已经成为政策共识，但关键是规则如何能体现“真创新”“真价值”，将有限的医保基金用在刀刃上。“既往实践中体现出来企业和医保部门对谈判规则向创新价值倾斜有着深厚共识，但对真创新是什么还未形成广泛共识。”李伟说。
“行业关心的是怎样给真正的创新药一个合适的价格。”前述企业市场准入负责人提到，目前医保与药监部门在创新药的评价体系并未完全一致，例如被国家药监局纳入绿色通道的突破性治疗和临床急需等药物，有的却无法进入医保谈判价格形成的“第一象限”。他建议应该沿着国家药监局的定义，在谈判中予以考虑，赋予这些产品更高的价值。
清华大学医院管理研究院教授兼研究员陈怡同样认为，药监部门临床试验的衡量标准是药品的安全有效，而医保谈判涉及到基金的战略购买，必须考虑到新药与现有同类治疗药物相比给患者带来的额外获益。因此在进行新药卫生经济评估时，对照品的选择就非常重要，如果一款新型肿瘤药品选择对照品是同类治疗中优秀的药品，并有望提升治疗效果、在基金可承受范围内，这对医保来说是值得购买的好药和创新药。
27日谈判现场的一家国产药企告诉财新，在此前进行的预谈判中，医保局关于参照品的选择与临床研究的结果比较匹配，但仍略低于预期，比如企业倾向于新上市、价格相对高昂的药品，医保则选取上市时间较久的。
同时陈怡指出，近几年新药获批上市速度快，纳入医保目录药品多数是近5年批准新药，研发过度聚焦同赛道和同靶点治疗领域，不可避免导致同质化程度较高，也对使用药品的医院终端带来挑战。
她分析，从医院临床使用角度看，如果新药品纳入目录与医院现有使用同治疗领域药品的差异不大，进药积极性会受影响。况且，这几年不少国家医保谈判药品未经广泛临床使用即纳入医保，导致医保谈判药品在与临床实际需求匹配上脱节，进院“最后一公里”难题迟迟未能根本解决，同时对新药研发早期投入如何及时实现销售回报也带来挑战。
因此陈怡建议，今后提高医保谈判对创新药的准入门槛，对创新药逐步实现创新性评价和分类，并实行差异化价格管理，引导有限医保基金为未满足临床需求的“真创新”药品买单，优化资源配置。“从成本导向到证据导向，最终到价值导向。”此外，药企在临床试验布局时不仅考虑药监需求，更提早为医保谈判做规划，聚焦临床未被满足差异化研发，提供更有利于支付的临床价值证据。
新的定价秩序正在形成。今年春节前夕，国家医保局下发《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制鼓励高质量创新的通知》征求意见稿，建立了一套由药学物质基础、临床价值、循证证据组成的量化规则。被行业评价为医保价值购买由定性到定量的转变，突出以临床价值为导向、重视新药的附加治疗效益。（详见《财新周刊丨给创新药定价》）
不过担忧亦存。据财新多方了解，不少企业征求意见期间反馈，肯定赞扬之余，也有观点质疑企业自主量化评价指标的科学性，以及医保局以行政管理的方式对企业自主定价权干预是否符合市场经济规律的探讨。一家谈判企业在现场向财新表示，针对不同类型药品的定价标准不能一概而论，征求意见仍在磋商中，期待有更细化的指标。
“在新药创新性的评价规则上，我们还缺少一套较为成熟、客观，并可以对社会公开的新药评价指标，打分和分类的方法。”陈怡建议，逐步完善规范新药临床价值的客观评价指标和分类标准，常设独立临床价值评价专家委员会，区分临床评价和医保谈判定价两大职责，减少专家主观经验判断权重，增加科学评价标准权重；对创新程度高、临床亟需的创新药，建立从国家医保到地方医院准入的特殊政策倾斜和快速通道。
本文转自有 财新网
