“儿科荒”背后：人手紧待遇低，老难题探寻新解法

2023年12月2日，国家卫生健康委举行新闻发布会，介绍冬季呼吸道疾病防治有关情况。国家卫生健康委新闻发言人米锋介绍，当前，国家卫生健康委会同国家中医药管理局、国家疾控局持续开展冬季呼吸道疾病监测和研判，对做好医疗资源调剂、优化就医流程、发挥中医药作用等工作进行部署。
根据监测，目前流行的急性呼吸道疾病均由已知病原体引起，都有相应的成熟治疗手段，未发现新病毒或细菌导致的新发传染病。
多病原体叠加高发的特征使得这轮呼吸道疾病感染潮成为新冠疫情后医疗系统面临的又一次重大考验，除了继续落实和完善分级诊疗制度、提升基层医疗卫生机构对一般性感染的诊疗能力和重症识别转诊效率，儿科医疗资源长期短缺的老难题再次引发广泛关注。
12月4日，国家卫生健康委办公厅发布《关于指导基层医疗卫生机构做好冬春季呼吸道疾病健康服务有关工作的通知》，对基层医疗卫生机构儿科诊疗服务提出了多项要求：各地基层医疗卫生机构要全面向儿童开放，不得拒诊；加强综合医院对基层医疗卫生机构的支持力度；每个基层医疗卫生机构应至少有1名全科医生完成儿科专病诊治工作的培训，至少2名护士完成儿科治疗的培训，加快提升基层开展儿科和应对冬春季呼吸道疾病的诊疗服务能力。

 

“免疫落差”？
进入11月，北京各医院儿科诊室一直处于爆满状态，大兴医院、友谊医院的门急诊候诊时长甚至达到24小时以上，北京儿童医院急诊的输液中心叫到近两千号。
北京某综合性大学医院的儿科医生戴佳每天的接诊量都在120人次以上，即使是夜间急诊，整个门急诊的接诊量也是2019年时的两三倍，由于看病的患者过多，科室每天会轮流派一名病房值班的医生来支援门诊。
北京以外，天津、辽宁、上海、广东等多地医院的儿科病区也在满负荷运转。广东省妇幼保健院番禺院区日均急诊量达到八百余人，超过了2023年3月广州的春季流感高峰。中山大学附属医院各院区门急诊接待量爆满，排队等候几个小时是常态，住院床位也预约了几十张，等着空出来收治肺炎的患儿。但总体上，广州的医院比北京从容许多，至少在候诊大厅里，每个人都有座位和输液架。
每年春季和冬季流感易发的时期，儿科诊室都会有问诊的高峰期，但今年这一轮呼吸道感染性疾病持续的时间尤为漫长。广州某三甲医院的儿科住院医生安杨几个月来都在高强度地工作，“从八九月份开始，耐药的支原体感染一直存在，中间缓过一阵，但是乙流和甲流又开始了，而且有可能叠加，症状还会比较重一些。”
安杨管理的病房常年处于饱和状态，如果发现有必要住院治疗的患儿，门急诊的医生会先询问病房有无床位，若暂时腾不出来，医生会给予急诊输液和对症治疗，同时建议去其他医院咨询床位住院治疗。实际上大多数来到门急诊的患儿，经医生评估症状较轻的，可以口服药物治疗并观察疗效。病情严重一些的患儿则考虑用使用静脉给药。安杨和同事们发现，这一轮肺炎支原体的特点之一是耐药率高，“儿科治疗常用的阿奇霉素，口服效果不好，静脉效果也大不如前。”
“还是会用阿奇霉素，儿科使用阿奇霉素时间长，临床观察药物作用及不良反应的经验多，如果滥用喹诺酮类、四环素类药物，可能更得不偿失。”安杨说，国家卫健委发布的2023年版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》（以下简称《指南》）中，除了阿奇霉素代表的大环内酯类抗菌药物，还推荐了新型四环素类和喹诺酮类，但也反复强调了它们的副作用：新型四环素类可能影响牙釉质发育和造成牙齿黄染，8岁以下儿童不建议使用；喹诺酮类可能影响软骨发育和增加肌腱断裂的风险，18岁以下儿童不建议使用。“现在可以做肺炎支原体部分耐药基因检测，出结果快，但一般还是会先用阿奇霉素观察疗效，发现存在临床耐药现象结合耐药基因检测情况决定是否选用其他抗生素治疗。”
伦敦大学学院计算生物学家在给英国科学媒体中心的声明中说，为减缓新冠疫情的传播而实施的封控措施阻止了季节性病原体的传播，使人们减少了对这些微生物建立免疫力的机会。
世界卫生组织（WHO）提及了类似的说法——新冠疫情大流行可能造成了免疫落差（immunity gap），疫情期间其他病毒和细菌的传播急剧减少，或导致一些儿童对流感、呼吸道合胞病毒和其他引起感冒的病毒等缺乏免疫防御能力。免疫落差是长期低接触某种特定病原体而导致的保护性免疫力不足，这使得更大比例的人口易感染该疾病。
上述说法仍存在争议，安杨对此也不置可否，他认为这与流行的微生物本身有关，每隔几年会有一次大流行年，“也许今年的支原体比较特殊。”他自身感受到的特殊之处是，支原体肺炎易发于5至14岁的儿童，但今年各年龄段感染的人都有，他之前也疑似感染，持续咳嗽两三周，自己吃了一周药，使用了雾化机。他没有确诊，因为没时间去做检查。

“大医院迷信”
理想情况下，三甲医院不应该是肺炎病人看病的首选，“先去社区医院，口服抗生素，一部分人慢慢好，一部分人好不了，再去选择大医院，经过门诊治疗，再筛选出重症患者。”但儿科的分级诊疗普遍更难，安杨几乎没有看到过拿着社区医院就诊记录来看诊的患者。
“其实只要按指南来，用药都差不多，就看他们能不能及时判断重症。”只要不延误重症病情的判断，安杨觉得社区医院的治疗和三甲医院区别不大，“重症表现得比较明显，血压低、气促、胸片有明显的白病灶。”肺炎支原体感染的重症率较低，在人流密集的中山医院附属第三医院，每天转去ICU(重症加强护理病房)的重症患者是1至2名。
儿科的“大医院迷信”一部分源于现实情况，儿科高度依赖临床经验，看诊思路和成人差别大，家长会更信赖接诊量更大的医院；其次，大医院的医疗资源更加充足，有些基层医院条件受限，没有后夜诊、没法做检测、没法拍片。“复杂一些的病，当地二级医院看完会直接推荐给我们。”安杨说，久而久之，很多人会跳过一二级医院，直奔三级医院。
广东省妇幼保健院番禺院区新生儿外科主任医师朱小春认为，家长对孩子的重视也是他们选择大医院的原因。不久前，朱小春的一位朋友的孩子高烧不退，已经在当地县医院看了最好的儿科医生，并致电朱小春咨询病情，仍然不放心，还要驱车几百公里专程来省妇幼保健院看病。花了几千块钱做病原微生物宏基因组检测（mNGS），测出来感染了一个很少见的支原体，“其实意义不大，还是支原体感染，阿奇霉素耐药后，换用了四环素，烧退了一些。”
随后，朋友又提出“孩子精神状态不好”，先后看过呼吸科和神经内科，神经内科医生建议他先停药几天，再根据精神状态考虑是否做腰椎穿刺。朋友停药三天，带孩子去长隆欢乐世界玩了一圈，告诉朱小春“孩子好了”。朱小春以此总结：“很多时候是家长的紧张导致了医生被动性地过度治疗。如果医生不这样做，家长又会怪你。”
小儿呼吸科医生高洁遇到过不少一来就要求验血的家长，她反对过度检测，患者的症状如果非常典型，会直接进行经验性的治疗，节省时间。但她也理解家长的诉求，“他会觉得已经排了8个小时的队了，要检查一下，如果不做就回去了，排队这么的长时间就是沉没成本。如果是我，我拿一个检验结果心里也有底。”
安杨发现这一轮肺炎支原体感染，最大的特点是“家长普遍比较焦急”，“住院前很着急，住了两天又急着出院，有一点好转就在问什么时候能出院，小孩要上学呀，落了课程了，落了期中考了。尤其是刚上小学或者刚上初一的孩子，家长特别担心缺课时间久，孩子不仅学业跟不上，还难以融入班集体。”
根据指南，肺炎的疗程是7至14天，但即便是重症住院的孩子，因为医院床位紧张，也不会住满一个疗程。可是这不代表孩子能去上学，“在（呼吸道感染性）疾病的后期，气道会处于比较敏感的阶段，很容易再次受到其他细菌和病毒的感染。”对于这一轮感染高峰，安杨的建议除了勤洗手、戴口罩等公共卫生常识以外，还有“不要那么着急去上学”。

儿科忙是常态
这波感染潮的持续对门急诊值班的儿科医生造成了直接压力，但对于刚工作三年、还在担任住院医师的安杨来说，影响并不大，“三甲医院的儿科病房普遍都是饱和的工作状态，什么时候都没有（空）床，不是这个病，就是那个病，总有一个要收治进来。” 
安杨选择儿科出于很现实的原因，“考研分数不高，找个好就业的专业先上”。儿科医生紧缺是常态，无论大医院还是基层医院都缺。《2015年中国卫生统计年鉴》显示，自2010年以来，中国儿科医生总数从10.5万下降到10万，平均每1000名儿童只有0.43位儿科医生，与全国平均每千人配备2.06名医师的水平相比相距甚远，因此儿科在招生和就业上条件更为宽松。
但儿科的综合吸引力仍然不强，安杨直到工作后，才深刻体会到为什么师兄师姐们劝大家别读儿科。对于新人医生来说，儿科要学习和熟记的内容太多，其他医生只需要精通一部分内容，儿科则要求再细分，而且不同年龄段的孩子器官生长发育程度不同、生理特点不同，导致诊断指标和用药剂量都不一样，“很多药物没有明确的儿童剂量，大多数还是经验性地用药。”
安杨还需要从零开始学习如何哄孩子，“一开始跟小孩互动，很难做出比较幼稚的行为，后来慢慢好一些，有的孩子比较喜欢搞怪的声音，要用小孩的语气跟他们解释问题。”面对实在听不进话的孩子，只能在他哭闹的情况下看诊，安杨现在对哭闹的忍受度有了大幅提高，“在我旁边随便闹，我没感觉。”
有时候患儿的配合度会直接影响到诊疗。安杨会趁患儿睡着的时候偷摸去做肝脾触诊，因为他们哭闹的时候整个腹壁是硬的，“根本没法摸”。
做一些更复杂的检查前会给患儿使用镇静药，但检验医生不愿意承担用药的风险，需要安杨带着镇静药陪患儿做检查——排队、检查、等结果，耗费大量的时间，而病房里还有其他患儿的问题需要处理，工作时间无限延长。每周，安杨只有半天到一天的时间休息。
在安杨所在的儿科科室，按照工作职责划分，一个主治医生只搭档1-2个住院医生，要管十几张床位。缺人是显而易见的，但医院没有招人的打算，全靠“规培生”支援——新进入医疗岗位的本科及以上学历的医学类专业毕业生都要接受3年的住院医师规范化培训。毕业生规培期间收入不高，是医院低成本缓解人手不足的主要方式。
尽管工作时间不长，安杨已经清楚地知道儿科难以为医院带来更高的经济收益，“医院也得考虑收支，有什么动力招儿科医生呢？”

“如果能够选择，怎么选？”
“医生就是练出来的，苦出来的。”朱小春在广东省妇幼保健院已经是主任医师，但他依然非常忙碌，接受《南方人物周刊》采访的下午，他看完了所有来挂号的病人，但还是不断地被想要加号的病人打断访谈。有位家长带着患儿下午4点后赶去影像科，影像科已经在做收尾工作，护士让他明天再做检查。朱小春听说以后，打电话跟影像科协调，“患儿是外地的，来一趟不容易，能帮一把是一把。”
通常一个半日的看诊有36个号，朱小春最多时能加到45个，“能看就给人家看。”上午11:45挂号系统关闭，他还继续加，一直看到13:30，挂不上号的病人不算工作量。
儿科是“哑科”，小孩无法准确描述他的生理情况，加大了儿科看诊的难度，医生要有经验，也要有耐心。朱小春每次出诊都要看好几个“肚子疼”的患儿，小孩说不清楚哪儿疼，就说肚子疼，到处都疼，“你要精准地找到病因，如果是手术并发症，要当机立断地送到手术台上，不然可能出现严重的并发症。有的时候诊断过程中还有很多推理的部分。” 
一个喊肚子疼的孩子说他被两个同学打了一拳，朱小春首先让他做检查，看是不是打伤了内脏，但并未发现明显的问题。细问之下，发现孩子有点腹泻，最终排除了其他原因，基本断定是因为腹泻所以肚子疼。“不能局限在他的话里，有时候就是凑巧。”
儿科每年会出现周期性的问诊量爆满，内科是季节性流感高峰，外科就是暑假——每年夏天，来泌尿外科割包皮的患儿挤满了儿科诊室。作为儿外科的主任，朱小春需要平衡科室的工作强度，2022年他从心肾外科调了一个主治医生去支援泌尿外科，今年他实在找不到人手了。有的医生要下乡义诊，要去转运中心值班，院里没有招新人，他只能排上自己。
“全国只有八千多名小儿外科医生。”朱小春说，他认为主要原因是儿科待遇太差了。11月下旬，他去县城义诊，一家医院的外科医师主任说他们院的小儿外科医生不愿意干了，“小医院外科都在一层楼办公，乳腺外科挨着小儿外科，乳腺外科多轻松啊，风险小，绩效高。如果治疗同样数量的病人，小儿外科会累死，辛苦程度的差别一目了然，但绩效是差不多的。如果能够做选择，怎么选？”

探寻新解法
“儿科荒”由来已久，1998年医学院的本科教育取消了儿科专业，代之以临床医学专业，到研究生阶段才细分儿科专业。1999年，全国儿科专业停止本科招生，直至“全面二孩”政策实施的2016年才恢复儿科学专业本科招生。
2022年，国家卫健委印发关于贯彻2021-2030年中国妇女儿童发展纲要的实施方案。方案指出，到2030年，每千名儿童拥有儿科执业(助理)医生要达到1.12名、床位增至3.17张。
一名受访医生认为，为了吸引更多人选择儿科，已经降低儿科的考研和执业医师考试分数，医院对于儿科医务人员的招聘条件也比成人科室要宽松，但实际效果并不好，儿科仍然缺人，因为问题的症结并未被解决。“像儿科和急诊科这种又累又苦、钱又少的科室，如果要吸引人才、扭转人才断层的局面，最直接的刺激肯定就是加强对科室的资源投入，提高科室医务人员的收入。”
在“儿科荒”的背景下缓解“儿科看病难”，分级诊疗的推广尤为重要。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布，明确了分级诊疗的概念，提出基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的模式。2020年6月开始实施的《基本医疗卫生与健康促进法》第30条再次强调，“国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊”。
根据我国卫生健康事业发展统计公报，近五年来，各级医院的诊疗量占全国医疗卫生机构总诊疗人次的45%左右，基层医疗卫生机构占50%左右，其中乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）的诊疗量在24%左右，这一比例与发达国家80%以上的就诊量发生在医院外医疗机构相比仍有距离。
为了促进分级诊疗的推行，大医院会与基层医院形成公立医疗机构联合体。朱小春介绍，广东省妇幼保健院与一百多家单位建立了医联体，给予技术支持和医疗资源补充，“我们会下乡镇给医联体的专科联盟讲课，通过线上的方式远程会诊，让轻症病人留在基层，也让必须转诊的病人及时转诊。在我们的病人做完手术稳定后，也可以转到基层医院，实现双向转诊。”
全科医生吴天龙在深圳罗湖区文华社区健康服务中心（以下简称“社康”）工作了13年，他认为社康与上级医院的联动是一种良性的双向互动，“我们有机会去上级医院做亚专长的培训，例如去深圳的儿童医院三个月脱产学习，学常见疾病处理。同时我们也是深圳人民医院的规培基地，医学院学生在我们社康泡上半年，能学习到儿科接诊和很多公共卫生服务的技能。”
文华社康有12名医生，都是全科，吴天龙感觉基本能满足社区需要，“现在很多社区居民都会首选在社康看病，不会动辄跑到大医院。门诊量比以前翻好几番。”往常会看基础性的呼吸道疾病也是社康医生的必备技能。吴天龙一天要看六七十个病人，平均8到10分钟一个病人，其中三分之二是儿童，绝大多数是呼吸道感染性疾病。 
深圳社康的分级诊疗走在全国前列，在2022年12月的发热高峰中，社康发热诊室“扛下”65%的诊疗量。为了调动老百姓去社康中心的积极性，深圳市要求基本医疗保险二档、三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构，并不断致力于医院、公共卫生机构与社康的信息协同，实现检验结果互认、医疗资源互通。
最关键的还是“理顺内部的利益机制”，深圳市卫健委副主任李创曾总结，“让大医院的医生有动力下转病人；社康中心的医生有动力上转病人。病人最终能自觉地选择社康中心。最终达到这一目的，还有很长的路要走。”

本文转自于  南方人物周刊